La medicina ha avanzado en los últimos 50 años más que a lo largo del resto de toda su historia. Este enorme desarrollo ha provocado, entre otros, dos fenómenos sociales muy importantes y profundos. Por un lado, la consecución de nuevos conocimientos y de grandes poderes técnicos, y por otro, la modificación de nuestra concepción de la vida y de sus posibilidades. Junto a todo ello, o quizás debido a ello, hay quien afirma que la medicina está perdiendo adeptos y relevancia social y que el enorme gasto sanitario actual está relacionado, entre otras causas, con el coste del mantenimiento de la salud de los ancianos, que consume la mayor parte del mismo, especialmente en las fases terminales de sus enfermedades.
Esta última afirmación puede ser un síntoma de otros problemas más profundos y más preocupantes. Esto es, de la falta de acuerdos sobre cómo entendemos la vejez y la muerte, sobre cómo entendemos las relaciones entre el bienestar común y el individual, y sobre cómo entendemos las relaciones entre las generaciones de ayer, de hoy y de mañana. Problemas a los que tendremos que ir dando respuestas, individualmente y comunitariamente, porque global es su dimensión. A éstos quiero aportar unas pequeñas reflexiones, que no respuestas.
De entrada me pregunto si una vejez sin un sentido de autoestima individual, si una vejez carente de valores humanos y sin significado es una condición humana tolerable. Envejecer con dignidad, creo, supone aceptar las pérdidas progresivas, aceptar que la vida se encamina hacia el final, que hay que hacer un último esfuerzo por conseguir un sentido profundo del lugar que uno ocupa en las relaciones con quienes ya se han ido y con los que vendrán después. Sólo así conseguirá la vejez su verdadero sentido y valor social. Pero éstos no se podrán conseguir si al mismo tiempo no somos capaces de reformular los fines de la medicina. Porque, ¿cuál es el auténtico objetivo de la medicina? ¿Alargar sin fin la duración de la vida o ayudar, en lo que le corresponde a la medicina, a encontrar respuestas razonablemente satisfactorias a los problemas de la vejez? Porque, en contra de lo que algunos afirman, una vejez más larga y más saludable no es la solución definitiva al problema de la muerte porque no nos va a librar de su zarpazo.
¿Es la vejez la condición que más encarece el gasto sanitario? No, no parece que la relación entre la edad y el coste de la atención sanitaria y de la morbilidad sea tan directo. En medicina lo nuevo siempre es más caro y de manejo más complejo, y todo ello encarece la atención. Hay estudios que han demostrado que la atención sanitaria a las personas de más de 80 años de edad es más barata que la de las personas no tan mayores. Y parece poder afirmarse que lo que encarece la atención, más que la vejez ella misma, es el final de la vida (sin que importe a qué edad se produce éste), ya que entre el 25-50% del gasto sanitario de una persona tiene lugar en los dos últimos años de vida. También es cierto que hay estudios que defienden precisamente lo contrario.
Cada vez es más frecuente escuchar que de alguna manera hay que limitar la asistencia sanitaria, racionarla. Cuando hablo de racionamiento me refiero a la política social de limitación de medidas que aun siendo potencialmente beneficiosas deben ser recortadas debido a la escasez de recursos. Evidentemente, para que estas restricciones sean razonablemente responsables deberían cumplir ciertos mínimos básicos: su necesidad debe ser demostrada; deben ir dirigidas al bien común; se debe previamente asegurar un mínimo decente de atención sanitaria y de calidad de vida para todos; se deben aplicar a todos, aunque no a todos de la misma manera, dando prioridad ética a los más necesitados o a los menos favorecidos por la vida; la decisión debe ser tomada en un marco de toma de decisiones abierto, plural, participativo y deliberativo; no debe generar discriminaciones indebidas; y finalmente, el proceso debe de ir acompañado de un seguimiento y un control exhaustivo de las posibles consecuencias perjudiciales y de los instrumentos adecuados para su eliminación.
Si todo esto se consiguiera, quizás entonces la medicina no se utilizaría para alargar la vida sin sentido y sin fin sino para conseguir lo que Callahan llama un “intervalo de vida natural” y libre de sufrimiento. Esto es, un tiempo de vida en el que uno ya ha satisfecho globalmente sus capacidades de vida, un tiempo tras el cual la muerte será un suceso triste, sin duda, pero también, algo relativamente aceptable.
Algunos afirman que la edad puede ser utilizada como un instrumento muy útil para el racionamiento social de la asistencia, porque la edad es una medida universal, que todos entendemos. En contra de la edad como criterio se han levantado voces que afirman que al unirlo con el de coste-beneficio, los ancianos siempre saldrán perdiendo si se les compara con otros sectores productivos; que el criterio de la edad amenaza el valor y la pluralidad de las personas; que tanto la edad como el sexo y la carga genética son factores que la persona no puede controlar y que por tanto es injusto utilizarlos como criterio para valorar si alguien tiene derecho a algo o no; que podría adquirir un sentido simbólico del abandono social de los ancianos, etc.
Frente a esto se afirma que, de cara a la limitación de la asistencia, el criterio de la edad nos trata a todos por igual y defiende que todos y cada uno, sin que importe si somos productivos o no, tenemos que conseguir nuestro “intervalo de vida natural”. Y no acepta el abandono social de los ancianos sino que, al revés, defiende su cuidado y atención, no la prolongación de su vida. No es un criterio basado en cálculos deshumanizadores, sino que defiende que más allá de cierto momento, todos hemos utilizado la parte proporcional de los recursos que nos corresponde y esto no degrada a los ancianos ni disminuye su valor. No es más que una forma de reconocer que las generaciones pasan y que la muerte nos ha de llegar a todos. Y, por el hecho de afirmar que comparten la edad, ni olvida ni niega las diferencias entre las personas. Es la sociedad la que las devalúa si no les ofrece alternativas para conseguir dar sentido a sus vidas. Con todo esto lo que se pretende rechazar son las ideas de que la muerte y la vejez pueden ser vencidas o ignoradas, y de que, dada su contribución a la sociedad, sobre la vejez y los viejos no se puede decir nada. O que sólo se puede decir una cosa, siempre la misma.
Dejando esta cuestión abierta para la reflexión y el debate, yo, sin apoyar ni rechazar en este momento esas sugerencias, defiendo que la limitación de medidas puede hacerse, pero de uno en uno, entre cada médico y cada paciente. Teniendo en cuenta la edad, sí, pero la edad biográfica y no la edad biológica. Y es que cuando de alguien sólo sabemos la edad biológica, verdaderamente sabemos muy poco. La edad biográfica compendia la historia de esa persona, sus deseos, sus valores, sus aspiraciones y sus realizaciones. El reto es el de tomar en cuenta esa edad respetando a la persona en su complejidad histórica total o el de mansamente caer esclavos de las garras idólatras del imperativo tecnológico, del mandamiento que nos ordena hacer todo lo posible para no acabar, para seguir viviendo, aunque sea una vida sin dignidad y sin calidad.
Considero esta reflexión, además de necesaria, dignificante para los ancianos y para la sociedad en general. ¡Ojalá seamos capaces de deliberar sobre estas cuestiones sin miedos ni falsos prejuicios! Se lo debemos a nuestros mayores. Y también a nuestros pequeños.
Koldo Martínez Urionabarrenetxea
Médico y colaborador del Observatorio del mayor de Navarra
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